Malnutrition

BAKGRUND

Definition

Malnutrition är ett tillstånd som kan innebära både bristtillstånd (som orsakar avmagring) och för riklig näringstillförsel (som leder till övervikt). Denna översikt kommer att handla om malnutrition som ett bristtillstånd som enligt WHO definierar som cellulär obalans mellan tillförsel av näringsämnen och energi och kroppens efterfrågan för att säkerställa tillväxt, underhåll och specifika funktioner. Med andra ord kan detta beskrivas som bristande tillgång i kroppens vävnader på näring/energi i förhållande till behov (näringstillgången är mindre än förbrukningen)

• Protein-energi-malnutrition (PEM): Tillstånd framkallat av förändringar i förbrukningen och näringsintaget vilket resulterar i förlust av kroppscellsmassa och organförändringar. Vanligaste formen av malnutrition i svensk sjukvård, ses framförallt hos äldre. Kwashiorkor och marasm är 2 former av PEM
  • Kwashiorkor: Uttalad ödembildning. Orsaken brukar vara en obalanserad kost fattig på protein men rik på kolhydrater. Kwashiorkor förknippas ofta med infektion
  • Marasm (marasmus): Inget ödem (skiljer tillståndet från kwashiorkor). Beror på otillräckligt intag av protein och kalorier. Låg kroppsvikt beroende på förlust av muskelvävnad och av kroppsfett. Orsakad av energibrist

Epidemiologi

Kvinnor och barn är de mest påverkade grupperna. En fjärdedel till hälften av kvinnor i fertil ålder i Afrika och södra Asien är underviktiga, vilket bidrar till antalet lågviktiga spädbarn som föds årliga. PEM ses oftast i utvecklingsländerna men har beskrivits med ökande frekvens i sjukhus och kroniskt sjuka barn i USA

Etiologi

Normalt födointag:

• Malabsorption: Status post ventrikel/gastric banding/tarmresektion, glutenintolerans, laktosintolerans, kronisk pancreatit, status post strålbehandling, tarmischemi, diarrétillstånd, amyloidos, sklerodermi, hjärtsvikt med ödem i tarmslemhinnan, alkoholism, levercirrhos
• Tillstånd med ökad nedbrytning: Hypertyreos, malignitet, febersjukdom
• Tillstånd med ökade förluster: Diabetes mellitus (glukosuri), ockult blödning, njursjukdom/proteinuri, tryck- eller brännsår, skada eller ödem i tarmslemhinnan

Nedsatt födointag:

• Psykiska orsaker: Depression, demens, anorexi
• Somatiska orsaker: Malignitet, KOL, ulcus, dysfagi, dåligt tandstatus/dålig tuggfunktion, infektion, uremi, kronisk inflammatorisk sjukdom, läkemedel (e.g. digoxin), sväljningssvårigheter

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Protein-energi-malnutrition (PEM): Dålig viktökning, långsamt linjär tillväxt, beteendeförändringar (irritabilitet, apati, minskad social lyhördhet, ångest och uppmärksamhetsstörningar)
Brist på mikronäringsämnen:

• Järn: Trötthet, anemi, minskad kognitiv funktion, huvudvärk, glossit, nagelförändringar
• Jod: Struma, utvecklingsförsening, mental retardation
• Vitamin D: Dålig tillväxt, rakitis, hypokalcemi
• Vitamin A: Nattblindhet , xeroftalmi, dålig tillväxt, hårförändringar
• Folat: Glossit, anemi (megaloblastisk), och neuralrörsdefekter (hos kvinnor utan folsyrattillskott)
• Zink: Anemi, dvärgväxt , hepatosplenomegali, hyperpigmentering, hypogonadism, acrodermatitis enteropathica, sämre immunsvar, dålig sårläkning

Tecken

Minskade subkutan vävnad: Områden som påverkas mest är ben, armar, skinkor och ansikte
Ödem: Områden som påverkas mest är de distala extremiteter och anasarka (generaliserat ödem)
Mun: Angulär cheilit, papillär atrofi
Buk: Utspänd buk (sekundärt till dålig bukmuskulatur), hepatomegali (sekundärt till fettinfiltration)
Hud: Torr flagnande hud (med råa utsatta områden), hyperpigmenterade plack (över områden av trauma)
Naglar: Fissurerade eller räfflade naglar
Hår: Tunnt, glest och skört hår som är lätt att dra ut. Får en brun eller rödaktig färg

UTREDNING OCH DIAGNOS

Allmänt

Ta längd och vikt, temperatur, tandstatus, sväljfunktion

Blodprover

Blodstatus, elektrolytstatus, urea, calcium, fosfat, järn, folat, vitamin B12, albumin, CRP, ASAT/ALAT, glukos, överväg TSH, f-Kortisol

Urinprover

Testremsa inklusive ketoner