BAKGRUND
Definition
Allvarlig komplikation till långvarig/dekompenserad hypotyreos som leder till konfusion, hypotermi, nedsatt allmäntillstånd och andra symtomEpidemiologi
Sällsynt tillstånd. Uppkommer oftast hos äldre (framför allt äldre kvinnor) med långvarig odiagnostiserad och/eller obehandlad hypotyreosEtiologi
Akut förvärring/dekompenserad av en odiagnostiserad eller obehandlad hypotyreos som utlösts av en stressfaktorUtlösande Faktorer
Infektion, operation, sederande läkemedel (särskilt opiater), andra läkemedel (amiodaron, litium, psykofarmaka), trauma, hjärtsvikt, GI-blödningar, slaganfall, kyla/nedkylning, felaktig utsätting av levotyroxinDifferentialdiagnoser
Hypotermi, hypoventileringssyndrom, septisk chockKLINISKA MANIFESTATIONER
Allmänt
Manifestationer till hypotyreos. Huvudmanifestationerna är hypotermi och gradvis medvetslöshet/sänkt medvetandegradSymtom
Gradvis medvetslöshet/sänkt medvetandegrad. Fokala eller generaliserade krampanfall förekommer hos 20–25 %. Psykotiska symtom ses hos vissaTecken
Bradykardi, hypoventilation, pretibiala ödem, paralytisk ileus (förekommer ofta). Patienten blir sällan komatös men obehandlat tillstånd kan progrediera till koma. Hypotermin beror på nedsatt termogenes som i uppstår p.g.a. nedsatt metabolism. Svårighetsgraden av hypotermin är relaterad till dödligheten i svår hypotyreos (ju lägre temperatur, desto högre risk att patienten kommer att dö)UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Diagnosen ställs med hjälp av kliniska symtom och genom mätning av TSH och FT4Blodprover
Aktuella prover: thyreoidastatus, TPO-Ak, blodstatus, elektrolytstatus, koagulationsstatus, leverstatus, CRP, glukos, CK, ABG, kortisol, ACTH, odlingar (vid behov)Thyreoidastatus: Någon form av hypotyreos ses
- Primär hypotyreos: Högt TSH och lågt FT4
- Central hypotyreos: Normalt/sänkt TSH och lågt FT4
Arteriell blodgas (ABG): Visar respiratorisk acidos. Respirationssvikt med ökad pCO2 ses nästan hos alla patienter
EKG
Kan visa små QRS-utslag (low voltage) och flacka T-vågor på EKGRadiologi
RTG-thorax: Kan påvisa pleuravätskaEkokardiografi: Nedsatt EF (i grava fall) men svår hjärtsvikt är ovanligt hos hjärtfriska patienter. Perikardvätska förekommer
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Sjukhusinläggning och ofta intensivvård med andningsunderstödMonitorering |
---|
EKG- och blodtrycksövervakning |
Regelbundna kontroller av TSH och FT4 |
Kardiocirkulatorisk och respiratorisk övervakning |
Behandlingsöversikt
Vid klinisk misstanke om tillståndet inleds behandlingen så snart som möjligt. Behandla utlösande faktor, behandla hypotermin, ge vätska, ge kortison (till kortisolsvikt uteslutits), ge levotyroxin, respiratorbehandling vid behov, glukosinfusion vid behov. Man bör minimera övriga läkemedel då det finns en risk för läkemedelsbiverkningar p.g.a. långsam läkemedelsmetabolismAllmänna Åtgärder
Hypotermi: Behandlas med långsam uppvärmning, detta då snabb uppvärmning kan medföra kärldilatation och blodtrycksfallRespiratorbehandling: Vid ökad pCO2. Observera att dessa patienter har respiratorisk insufficiens och nedsatt andning leder till risk för koldioxidnarkos vid enbart syrgasbehandling eller överdos syrgas
Vätska: Försiktig vätsketillförsel, ge 1–1,5 liter första dygnet. Detta då det finns en risk för övervätskning
Glukosinfusion: Ges om patienten är hypoglykemisk
Farmakologisk Behandling
Hydrokortison: Hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.v., därefter 300 mg/dygn som infusion alternativt 100 mg x 4 i 2 dygn sedan uttrappning under 1 vecka om kortisolsvikt uteslutits. Generellt sett kan man ge 50–100 mg intravenöst var 6–8:e timmeLevotyroxin: Kan ges intravenöst eller peroralt. Intravenös administration föredras då absorptionen från tarmen kan vara nedsatt p.g.a. paralytisk ileus. Vid hög ålder och hjärtsvikt mer försiktig dosering
- Intravenöst: Levotyroxin 500 mikrog (250 µg x 2) intravenöst (licenspreparat, e.g. L-thyroxin Henning Inject, Sanofi-Aventis, injektionsvätska, lösning 0,5 mg). Därefter 50–100 µg (1,6 µg/kg) dagligen initialt intravenöst och när möjligt peroralt
- Peroralt: Levotyroxin (Levaxin, Euthyrox) 300-500 µg (4-5 µg/kg) krossade tabletter via sond som engångsdos första dygnet. Därefter 50–100 µg (1,6 µg/kg) dagligen initialt via sond och och när möjligt peroralt
Desmopressin (Octostim): Kan ges vid nedsatt trombocytfunktion