Peptisk Ulcussjukdom

BAKGRUND

Definition

Peptisk ulcussjukdom (PUS) är sår i mucosa ventriculi (ulcus ventriculi [UV]) eller proximala mucosa duodeni (ulcus duodeni [UD]). Är associerat med Helicobacter pylori (Hp)

Epidemiologi

Livstidsprevalens är ~ 10%. Incidensen har minskadt p.g.a. effektiv behandling av H. pylori samt införandet av syrahämmande läkemedel. Incidensen av UV har ökat jämfört med UD troligen p.g.a. ökad användning av NSAID. UD är vanligare än UV (UD:UV=5:1). UD är vanligast i åldern 30–55 år medan UV är vanligast i åldern 55–70 år. 20-50% av befolkningen är koloniserad med H. pylori (förekomsten ökar med åldern). Cirka 10–20 % av personerna koloniserade med H. pylori utvecklar ulcus

Etiologi

PUS orsakas mestadels av Helicobacter pylori (Hp). För övrig etiologi se tabell nedan

Patogenes

Minskad skyddsfaktorer och/eller ökad pepsin eller HCL som leder till skada i mucosan

Predisponerande Faktorer

NSAID, SSRI, hereditet, rökning, reumatiska besvär, låg socioekonomisk status

Differentialdiagnoser

Funktionell dyspepsi, GERS, ventrikelcancer, gallstenssjukdom, pankreassjukdom

Etiologi för Peptisk Ulcussjukdom (PUS)
	Ulcus duodeni (UD)	Ulcus ventriculi (UV)
H. pylori-infektion	90 %	60 %
NSAID	7 %	35 %
Fysiologiskt stressinducerad	< 3%	< 5%
Zollinger-Ellisons syndrom	< 1%	< 1%
Idiopatisk	15 %	10 %

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Kommer periodvis, varierar kraftigt, ej alltid typiska symtom, kan fluktuera under dygnet
Epigastralgi (vanligast): Brännande/gnagande. Nattliga smärtor som väcker patienten (2/3 av UD; 1/3 av UV). Kan lindras mat (UD) och antacida i 50 %. Dock kan mat också förvärra smärtan (UV)
Andra symptom (UV>UD): Dyspepsi, illamående/kräkningar, tidig mättnadskänsla, anorexi, viktminskning, känsla av hunger
Varningssymtom: Anemi, viktminskning, nytillkomna eller hastigt progredierande symtom, hematochezi, hematemesis, dysphagi

Tecken

Oftast utan specifika tecken. Förutom vid blödande eller perforerad ulcus som kan presentera med hematemesis eller melena. Ulcus är tillsammans med gastroesofageala varicer den vanligaste orsaken till ÖGI-blödning (ÖGIB)

Komplikationer

Blödning, perforation, ventrikelretention

Jämförelse mellan UD och UV
	Ulcus duodeni (UD)	Ulcus ventriculi (UV)
Etiologi	H. pylori (90%)	H. pylori (60%) och NSAID (35%)
Patogenes	Överproducering av syra (högre basal och stimulerad sekretion av magsyra)	Minskade skyddsfaktorer och överproducering av syra
Malign potential	Låg (malignitet är mycket sällsynt)	Hög (5% till 10% är maligna)
Ålder	Yngre patienter (< 40 år)	Äldre patienter (> 40 år)
Blodgrupp	Typ 0	Typ A
Riskfaktorer	Manligt kön, rökning, NSAID (e.g. ASA), uremi, Zollinger-Ellison-syndrom, H. pylori, trauma, brännskador	Rökning
Lokalisation	Majoriteten är 1-2 cm distalt om pylorus (vanligtvis på bakre väggen)	Typ I (vanligast, 70%): på curvatura minor gastris
Övrigt	Smärtan lindras av mat (återkommer 2-3 timmar efter en måltid). Vanligare med nocturnal smärta (än vid UV)	Följer inte något kliniskt mönster, e.g. måltid kan förvärra snarare än att lindra smärtan

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs med hjälp kliniska manfestationer samt gastroskopi

Prover

Serologi: Konventionell serologi (snabbserologi bör undvikas p.g.a. låg Se/Sp, risk för både falskt positiva och falskt negativa resultat). Bör inte användas för att kontrollera resultatet av anti-Hp-behandling
Annat blodprover: S-gastrin (vid Zollinger-Ellison-syndrom), Hb och blodgrupp/screening (vid blödning)
Urea utandningsprov (UUP/UBT): Patienten skall vara fastande och utan PPH i 1–2 veckor. Patienten sväljer karbamid märkt med kolisotoper. Isotopmärkt CO₂ detekteras i utandningsluften. Lika hög känslighet som för avföringsprover
Hp-antigen i avföring: Ger variabla och sämre resultat än UUP på patienter med lågt bakterietal. Kan därför ej rekommenderas för kontroll av behandlingen

Andra Undersökningar

Gastroskopi (EGD): Bekräftar diagnosen. Biopsi av UV och invasiva tester av Hp-förekomst (PCR; snabbureasetest, odling med resistensbestämning, histologi) kan tas. Utförs också för att utesluta malignitet. UD biopseras ej p.g.a. låg malignitetsrisk. Erytromycin IV (motilitetsstimulerande) kan användas till att tömma ventriculus på blod innan EGD vid utredning för akut ÖGIB

Modifierad Johnson-Klassificering av Ulcus
Typ 1	Ulcus längs corpus ventriculi, oftast längs curvatura minor vid incisura angularis längs locus minoris resistantiae
Typ 2	Ulcus längs corpus i kombination med UD. Associerad med överproduktion av syra
Typ 3	I canalis pyloricus inom 3 cm från pylorus. Associerad med överproduktion av syra
Typ 4	Proximal gastroesophageal ulcus
Typ 5	Kan förekomma i hela magen. Associerad med kronisk NASID-användning (e.g. ASA)

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Allmänt: Behandlas vanligen av allmänläkare 
Specialist: Vid komplikationer och symtomförändring
Inläggning: Vid ulcusperforation med ÖGIB

Behandlingsöversikt

Nyupptäckt Hp-infekterat UD/UV: Trippelbehandling (eller kvadrupelbehandling) förskrivs av den som utför EGD. Effekten av behandlingen på UV bör kontrolleras
Recidiv av känd okomplicerad UD: Ny endoskopi och Hp-diagnostik är inte nödvändig. Alla patienter bör få erbjudande om behandling. Allmänläkaren kan behandla dessa patienter. Systematisk kontroll av behandlingseffekt är inte nödvändig
Recidiv av känd duodenalsårssjukdom med tidigare komplikationer: Ge anti-Hp-behandling och kontrollera att elimineringen av Hp har varit effektiv
Recidiv av känd UV: Behandling (och kontroll) eller EGD

Egenbehandling

Patienten bör sluta att röka, undvik NSAID, undvik mat/dryck som ger symtom, mindre stress

Farmakologisk Behandling

Om Hp-positiv: Kombinationsbehandling ges minst 7 dagar, optimal behandlingstid är 14 dagar. Se tabell nedan

• Trippelbehandling: PPH (dubbeldos) och 2 olika antibiotika (amoxicillin, klaritromycin, tetracyklin, metronidazol), e.g. kombinationsförpackningen Nexium HP
• Kvadrupelbehandling: PPH + vismut, metronidazol och tetracyklin

Om Hp-negativ: PPH i 4-6 veckor vid UD och 6-8 veckor vid UV

H. pylori Eradikation
Trippelbehandling
Ex. 1 (7 dagar)	Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2
Ex. 2 (7 dagar)	Klaritromycin (Klacid) 500 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + lansoprazol 30 mg x 2
Ex. 3 (10-14 dagar)	Lansoprazol 30 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2
Kvadrupelbehandling
Ex. 2 (14 dagar)	Vismutsubsalicylat 525 mg x 4 + metronidazol 250 mg x 4 + tetracyklin 500 mg x 4 + lansoprazol 30 mg x 2; levofloxacin kan ersätta metronidazol eller tetracyklin

Kirurgi

Indicerat vid upprepade misslyckade läkemedelsbehandlingar av Hp-negativa (Hp-positiv ulcus ska inte opereras) eller vid komplikationer (e.g. perforation)