Perikardit, Akut

BAKGRUND

Definition

Inflammation i pericardium, ofta med vätskeansamling. Kan delas in i 2 former, i.e. exsudativ eller fibrinös perikardit

Epidemiologi

Akut perikardit är vanligast vid 15–30 år. Vanligare hos män

Etiologi

De vanligaste orsakerna är virusinfektioner eller akut hjärtinfarkt. Se tabell nedan

Etiologi
Idiopatisk (~ 30-90 %)	Antas vara viral
Infektiös (<5% är bekräftade)
Virus (vanligast): Coxsackie A, B (vanligast), echovirus, influensa, parotit, varicellae, Hepatit B, EBV, HIV, adenovirus, VZV Bakterier (~ 5 %): S. pneumoniae, andra Streptococci, H. influenzae, N. meningitidis, TB, S. aureus, Borrelia Fungi: histoplasmos, Blastomycosis, Coccidioides, Candida Parasiter: Entamoeba, Echinococcus
Kardiovaskulär
Post-MI: 5-10 %; 1-7 dagar efter MI Postinfarktsyndrom/Dressler-syndrom: autoimmun reaktion, 2-8 veckor efter MI. Förutom perikardit ses leukocytos och feber Andra: thoraxtrauma; CABG, postcardiotomisyndrom
Neoplasi
Vanliga: metastas (lung, bröst, lymfom (HL), leukemi, RCC), melanom Sällsynta: primära hjärttumörer och mesoteliom
Autoimmun
Bindvävssjukdomar: SLE, RA, sklerodermi, Sjögren, PAN, Churg-Strauss, Wegener Läkemedelsinducerad: prokainamid, hydralazin, isoniazid, cyklosporin A

Predisponerande Faktorer

Strålningsbehandling, hjärtkirurgi, myokardiell infarkt, bindvävssjukdom

Predisponerande faktorer

Myokardiell infarkt (MI), pleurit, thoraxsmärtor, thorakalt fasettledssyndrom, aortadissektion

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Akuta bröstsmärtor: Mycket hög intensitet; skarp och lokaliserad centralt eller till vänster i precordium. Smärtan kan stråla ut i skuldra, hals, rygg och ibland i vänster arm. Smärtan kan vara i timmar till flera dagar

• Accentueras vid: Djup inandning, hosta, sväljning och ryggläge
• Lindras vid: Sittande ställning och vid framåtböjning

Annat: Feber (vanligt), hosta, dyspné, ± pleuritsymtom

Tecken

Perikardiellt gnidningsljud (patognomoniskt): Hörs hos många men saknas oftast hos patienter med perikardit orsakad av systemsjukdom. Ljudet är lokaliserat vid vänster sternalrand (VSR) som ett skrapande systoliskt-diastoliskt ljud med styrka men lokalisationen kan ändras sig. Gnidningsljudet hörs ofta bäst vid slutet av exspirationen när patienten lutar sig framåt. Ljudet persisterar när patienten håller andan vilket urskiljer det från pleuralt gnidningsljud, dock kan det också föreligga ett pleuralt gnidningsljud. Gnidningsljudet kan försvinna vid tilltagande vätskemängd i pericardium

Komplikationer

Kronisk konstriktiv perikardit  (~ 1 %) och hjärttamponad

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Anamnes/status, EKG och ekokardiografi  ± diagnostisk punktion ställer diagnos

Blodprover

Förhöjt SR, CRP och LPK. Lätt till moderat förhöjda troponiner vid myoperikardit

EKG

Sinustakykardi, ST-höjning (med hängmatteliknande form i många avledningar (med undantag av aVF och V1 som kan visa ST-depression) som går tillbaka efter få timmar, negativa T-vågor

Radiologi

RTG-thorax: Oftast normal men vid en exsudativ perikardit kan en tältformad cardiomegali ses (> 250 ml vätska krävs då)
Ekokardiografi: Normal i > 50 % men är bästa metoden att diagnosticera ansamling av pericardiumvätska
DT/MRT: Bra undersökningar för värderingen av komplikationer till perikardit

Pericardiumdränering

Indicerat vid hjärttamponad och misstanke om bakteriell perikardit eller tumör. Görs under vägledning av ekokardiografi

Myocardbiopsi

Indicerat för att utesluta restriktiv kardiomyopati. Normal vid perikardit

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Patienten bör läggas in

Behandlingsöversikt

Behandlingen beror på typ av perikardit. Patienter med akut perikardit observeras på sjukhus med EKG-övervakning eftersom en följdsjukdom kan vara myokardit och därmed risk för arytmier

• Icke-purulent perikardit: Symtomatisk behandling (i.e. smärta och feber) med NSAID och paracetamol. Behandla i minst 1 vecka efter symtomfrihet
• Purulent perikardit: Kirurgiskt dränage och bredspektrum antibiotikabehandling
• Tuberkulös perikardit: Antituberkulös cytostatika ± perikardektomi

Farmakologisk Behandling

NSAID: Mot feber, perikardiella smärtor och inflammation
Kolkicin: Kan ges som tillägg vid första episoden och vid recidiv
Kortikosteroider: Kontroversiell behandling men är indicerat vid behandlingsrefraktära tillstånd
Antibiotika: Bredspektrum IV antibiotikabehandling ges vid purulent perikardit (vid okänd genes)

Farmakologisk Behandling
ASA (Bamyl)	500 mg, 2 x 3
Ibuprofen (Ipren)	400–800 mg x 3
Kolkicin (Colrefuz)	0,5 mg x 2

Annan Behandling

Pericardiumdränering: Indicerat vid purulent perikardit och tamponad
Pericardektomi: Kan vara indicerat vid tuberkulös perikardit och perikardit efter strålningsbehandling

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Idiopatisk icke-purulent perikardit är oftast självläkande inom 1 vecka men EKG-förändringarna kan hålla i sig i flera veckor. Cirka 1 % utvecklar kronisk konstriktiv perikardit

Prognos

God prognos vid idiopatisk icke-purulent perikardit. 15 % mortalitet vid purulent perikardit