Pneumoni

BAKGRUND

Definition

Inflammation i lungparenchymet (med exsudat i alveolerna)

Klassificering

Klassificering beroende på infektionslokalisation:

• Bronchopneumoni: Infektion som omfattar broncher och bronchioler
• Pleuropneumoni: Pneumoni associerad med pleurit och pleuravätska
• Lobär pneumoni: En hel lob som kontinuerligt fyllts med exsudat
• Interstitiell pneumoni: Inflammation i interstitiell vävnad utan exsudat i alveoler. Kan förekomma vid viruspneumoni och läkemedelsinducerad pneumoni

Klassificering beroende på miljö:

• Samhällsförvärvad pneumoni (SFP): Uppkommer hos personer med begränsad eller ingen kontakt med medicinska institutioner
• Nosokomial pneumoni (NKP; sjukhusförvärvad pneumoni): Pneumoni som uppkommer  minst 48 timmar efter sjukhusvård
• Intensivvårdspneumoni (IVP): Form av NKP som uppkommer hos patienter med endotracheal intubation och mekanisk ventilation

Etiologi

Vanligast: S. pneumoniae (2/3) och H. influenzae (ofta KOL-patienter)
Atypisk pneumoni: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (tidigare Chlamydia pneumoniae eller Taiwan acute respiratory agent [TWAR]), virus

Symtom

Hosta (produktiv eller torr [M. pneumoniae, C. pneumoniae], expektorat (purulent ± blodig), feber (kan dominera; ständig eller bara på kvällen), pleuritiska bröstsmärtor, nedsatt allmäntillstånd, andfåddhet; förvirring (delirium; hos äldre)

Tecken

Ofta normal RF (vid mindre pneumonier), dyspné (> 20/min; allvarligt tecken), tachypné (> 120/min; allvarligt tecken), biljud (~50%; lokaliserade rasslande biljud [20–40 %]; kan också höras vid e.g. KOL), nedsatta respirationsljud över påverkad del (vid pleuraeffusion), pleurala gnidningsljud (sällsynt; hög Sp för pneumoni), dämpad perkussion (särskilt vid lobära pneumonier; låg Sp för bronchopneumoni). Pererifer cyanos är ett allvarligt tecken som kan tyda på sepsis och cirkulationssvikt. Oftast normal pulsoximetri men PaO2 <92 % tyder på allvarlig pneumoni och patienten bör läggas in

• Allvarlig, livshotande pneumoni: Nedsatt allmäntillstånd, tachypné (30–35 /min), PaO2 <90 %, lobära eller bilaterala lungförtätningar

Komplikationer

Respiratorisk svikt, lungabscess, sepsis

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Typisk anamnes och kliniska fynd. CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Lung-RTG behövs vanligen inte för diagnos men görs ofta akutmottagningar för att bekräfta diagnosen

Blodprover

CRP: Tas om den kliniska bilden inte är klar. Sannolikheten för bakteriell pneumoni stiger ju högre CRP-värdet är. Högt CRP (50–100) kan också ses vid influensa i akutfas eller akut bronkit som har varat under 2-5 dagar. Förhöjt CRP ses även vid lungemboli eller hjärtinfarkt

• CRP > 100 mg/L med typisk klinisk bild: Talar för pneumoni, överväg antibiotika
• CRP > 50 med symptom som har pågått > 1 vecka: Talar för pneumoni, överväg antibiotika
• CRP < 20 mg/L efter > 24 timmar: Utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika
• Normalt CRP: Mycket osannolikt en pneumoni

Nasopharynx-PCR (NP-PCR): Snabb identifiering av M. pneumoniae, C. pneumoniae
Serologi: IgM-AK mot M. pneumoniae, C. pneumoniae kan påvisas > 1 veckas sjukdom
Odlingsprover: Expektoratprov är sällan representativt, och används bara i undantagsfall (misstanke om TB); nasopharynx (NP-odling) kan påvisa luftvägspatogena bakterier kan ha betydelse hos vuxna (sällan bärarskap)

Specifika Undersökningar

Samhällsförvärvad pneumoni (SFP): Lung-RTG, representativt expektoratprov (svårt på barn) ± NP-odling, ± blododling, snabbt köldagglutinintest (för M. pneumoniae; begränsat värde), urinantigen (S. pneumoniae-AG; Se 70%, Sp 96%); antikroppar mot M. pneumoniae/C. pneumoniae (ofta 7–14 dagar efter sjukdomsstart)
Nosokomial pneumoni (NKP): Lung-RTG, blododlingar, lung-RTG; bakteriologisk undersökning med bronchoalveolär sköljning/skyddad borste (före antibiotika): vid allvarlig pneumoni. Representativt expektoratprov (odling; via bronkskopi, sputumprov, ± perkutan transtoracal nålaspiration [etiologisk diagnos är viktig]); ± urinantigen (Legionella spp och S. pneumoniae)

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av allmänläkare och akutläkare. Sjukhusinläggning vid nedsatt allmäntillstånd, tachypné, cyanos, vilodyspné, mental oklarhet, hypotension, PaO2 < 92 %, ohållbar hemsituation/otillräcklig tillsyn, patienter med DM, KOL, HS eller genomgången splenektomi. CRB-65 kan användas för

Behandlingsöversikt

Antibiotikabehandling beror på typ av pneumoni

Farmakologisk Behandling

Se tabeller. På sjukhus börjas behandlingen intravenöst. Vid temperaturfall (minst 2 mätningar med 8 timmars mellanrum) och klinisk förbättring (± normalt LPK) gå över til p.o.-behandling

Behandling av Pneumoni
Samhällsförvärvad pneumoni (SFP) – primärvård
Förstahandsval	Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin): 1 g x 3 i 7 dagar
Vid terapisvikt eller Pc-allergi	Doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin) i 7 dagar, 200 mg dag 1-3, därefter 100 mg x 1

Behandling av Pneumoni (Sjukhus)
Samhällsförvärvad pneumoni (SFP)
Empirisk behandling: bensylpenicillin (penicillin G) 5 mill IE (3 g) x 4 IV Akut Pc-allergi: erytromycin 500 mg x 4 PO eller IV
Mycoplasma/Chlamydiapneumoni: erytromycin 500 mg x 4 PO, alternativt IV i 10-14 dagar Alternativ: doxycyklin 100 mg x 2 IV, alternativt PO dag 1-3, därefter 100 mg x 1
Allvarlig, livshotande pneumoni: bensylpenicillin 5 mill IE (3 g) x 3–4 IV + aminoglykocid (gentamicin, netilmicin, tobramycin) 1,7–2 mg/kg x 3 per dygn IV eller IM (hög dosering viktigt) KI mot aminoglykosid: cefotaxim 2 g x 3 IV
Nosokomial pneumoni (NKP)
Empirisk behandling: bensylpenicillin (penicillin G) 5 mill IE (3 g) x 4 IV ± aminoglykocid (vid misstanke om Gram-negativ etiologi etc.) KI mot aminoglykosid: cefuroxim 1,5 g x 3 IV
Allvarlig sjukdom: cefotaxim 2 g x 3 IV eller ceftriaxon 1–2 g x 1 IV
Akut Pc-allergi: Erytromycin 500 mg x 4 IV + aminoglykosid (gentamicin, netilmicin, tobramycin) 1,7–2 mg/kg x 3 per dygn IV eller IM Alternativ: ciprofloxacin 400–600 mg x 2 IV + klindamycin 600 mg x 3 IV
E. cloacae/C. freundii/Serratia pneumonier: Aminoglykosid (gentamicin, netilmicin, tobramycin) 1,7–2 mg/kg x 3 per dygn IV eller IM Alternativ: ciprofloxacin 400–600 mg x 2 IV eller imipenem 0,5–1 g x 3–4 IV eller meropenem 0,5–1 g x 3 IV

PROGNOS

Primärvårdsbehandlad Pneumoni

80 % behandlas utanför sjukhus där mortaliteten är < 1 %

Sjukhusbehandlad Pneumoni

Mortaliteten 5–15 % (≥ 50 % p.g.a. S. pneumoniae)

Prognostiska Verktyg

CURB-65/CRB-65 kan användas för att förutsäga dödlighet i samhällsförvärvad pneumoni. I Sverige används CRB-65 oftast

CURB-65 (CRB-65)
Komponent		Poäng
Förvirring		1
Ureakväve (BUN) > 7 mmol/l		1
Respiratorisk frekvens (RF) ≥ 30		1
sBT < 90mmHg, dBT ≤ 60mmHg		1
Ålder ≥ 65		1
Tolkning
CRB-65	CURB-65
Poäng 0-1: Sjukhusvård eller öppenvård med uppföljning. Mortalitet 0-14% Poäng 2: Sjukhusvård. Mortalitet 10-21% Poäng 3-4: Sjukhusvård, överväg IVA. Mortalitet 23-55%	Poäng 0-1: Öppenvård. Mortalitet < 5% Poäng 2-3: Sjukhusvård eller öppenvård med uppföljning. Mortalitet 5-15% Poäng 4-5: Sjukhus, ev. IVA. Mortalitet 15-30%