Prolaktinom och annan Hyperprolaktinemi

BAKGRUND

Definition

Hyperprolaktinemi: Tillstånd med förhöjt serum-prolaktin (PRL)
Prolaktinom: Monoklonal hypofystumör som utsöndrar prolaktin. Kan klassificeras, utifrån sin storlek, som mikroprolaktinom (<10 mm diameter) eller makroprolaktinom (> 10 mm diameter)

Epidemiologi

Prolaktinom är den vanligaste hypofystumören (~ 30-50 % av alla hypofysadenom). Mikroadenom är vanligare hos kvinnor (90 % är mikroadenom) med makroadenom är vanligare hos män (60 % är makroadenom). 75 % av patienterna med galaktorré-amenorré-syndrom har hyperprolaktinemi

Epidemiologi

Prolatinom: Vanligaste orsaken till hyperprolaktinemi. Orsakar ~ 30-50% av alla hypofysadenom. Inga riktiga riskfaktorer har hittats för sporadiska adenom men adenomen kan induceras av östrogener och växa till sig under graviditeten. Vissa typer av adenom kan vara associerade med MEN-1-syndrom. Vissa familjära prolaktinom och prolaktinom som uppkommer i barndomen är associerade med mutation av AIP-genen
Läkemedel: Som har anti-dopaminerga egenskaper kan vara e.g., antipsykotika (e.g. risperidon, reserpin, fentiaziner), antidepressiva (e.g. TCA, amoxapin), H2-blockerare (ranitidin), metoklopramid, verapamil, östrogen, triptaner, ergotaminer, MAO-hämmare, haloperidol, metyldopa
Suprasellära lesioner: Kan komprimera hypothalamus eller infundibulum och hämma dopamin som leder till mild ökning av prolaktin (PRL) 
Annan: Graviditet och amning, kronisk njursvikt (nedsatt clearance, biliär cirros), primär hypotyreos (ökat TRH), idiopatisk

Patogenes

Prolaktinom: Neoplastisk transformation av adenohypofysens laktotrofer leder till icke-puerperal och icke-pulsatil hyperprolaktinemi
Andra orsaker: Läkemedel kan leda till icke-puerperal och icke-pulsatil hyperprolaktinemi 

Patofysiologi

PRL stimulerar bröstepitel, inducerar laktation och hämmar gonadfunktionen genom att hämma GnRH som i sin tur hämmar FSH och LH

Predisponerande Faktorer

Graviditet, puerperium, sömn, stress, amning, fysisk aktivitet, läkemedel (e.g. cimetidin, östrogen, metoklopramid, TCA, verapamil), akromegali, cirros, njursvikt

Differentialdiagnoser

Akromegali, akut njursvikt, ED, herpes zoster, hypotyreos

KLINISKA MANIFESTATIONER

Män

• Hypogonadism, minskad libido, infertilitet, impotens
• Galaktorré och gynekomasti (mindre vanligt)
• Parasellära manifestationer (synfältsdefekter och huvudvärk)

Kvinnor

• Oregelbunden menstruation, oligomenorré eller amenorré, anovulation och infertilitet, minskad libido, dyspareuni, vaginal torrhet, galaktorré
• Ökad risk för osteoporos
• Parasellära manifestationer (mindre vanligt än hos män då kvinnor får symptomen tidigare)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs med hjälp av kliniska manifestationer samt ökad serumprolaktin, minskad östrogennivå (kvinnor), minskad testosteronnivå (män)

Blodprover

Serumprolaktin: PRL mäts på morgonen (kl. 8-9) och hyperprolaktinemi ses vid prolaktin >18-20 mikrog/L hos kvinnor i fertil ålder och >12-15 mikrog/L hos övriga kvinnor och alla män
Andra: TSH (hypotyreos), urea/kreatinin/clearance (njursvikt), β-hCG (graviditet), östrogen

Radiologi

MRT: Förstahandsval för att identifiera eventuella lesioner. MRT kan upptäcka adenom som är så små som 3-5 mm. Synfältet bör testas om MRT visar kompression av chiasma opticum
Annan: DT

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Remiss till specialist vid misstanke om tillståndet

Behandlingsöversikt

Behandla underliggande orsak

Asymtomatiskt Tillstånd och Mikroadenom (< 10 mm)

Följs upp med MRT. PRL-utsöndrande tumörer är mycket långsamt växande och kräver ibland ingen behandling

Symtomatisk Makroadenom (≥ 10 mm)

Farmakologisk behandling: Dopaminagonist t.ex. kabergolin (70-100 % resultat) eller bromokriptin (inte väl tolererad) eller kinagolid
Kirurgi: Transsphenoidal kirurgi är indicerat vid misslyckad/icke-tolererad medicinsk behandling, GH medsekretion eller neurologiska symptom som inte förbättras. Recidivfrekvensen är hög (10-20%)
Strålning: Indicerat vid utebliven förbättring av farmakologisk eller kirurgisk behandling