Synonymer
Svimning
Andra stavningar
Syncope
Latin/Grekiska
Syncope
Engelska
Syncope
BAKGRUND
Definition
Plötsligt insättande medvetslöshet med några sekunder till minuters varaktighet men ofta kortvarig (20-30 sekunder) och snabbt övergående. Uppstår p.g.a. reversibel rubbning i hjärnans funktion till följd av cerebral hypoperfusionEpidemiologi
Vanligt tillstånd som förekommer hos upp till 20–30 % av befolkningenEtiologi
Kardiell synkope, ortostatisk synkope, vasovagal synkope, sinus caroticus-syndrom. Se tabell nedan för klassifikation◊ Äldre patienter: Ofta multifaktoriella orsaker med en kombination av sviktande fysiologiska reflexer och reducerad cerebral blodtillförsel
Klassifikation | |
---|---|
Neurokardiogen (reflektorisk) synkope (50–60 %) | Vasovagal, sinus caroticussyndrom, situationbetingad |
Kardiell synkope (10–40 %) | Utlöst av arytmi eller strukturell hjärtsjukdom |
Neurologisk synkope (0–4 %) | Migrän, TIA (vertebrobasilaris) |
Idiopatisk synkope (20–50 %) | Synkope utan känd orsak |
Differentialdiagnoser
Hyperventilering, hjärnskakning, affektkramper, hysterisk/psykogen medvetslöshet (pseudosynkope), epilepsi, apoplexi (hemorragi och subaraknoidalblödning), hypoglykemi, subclavia-stöldsyndrom, glossofaryngeusneuralgi, trigeminusneuralgi, systemisk mastocytos, intoxikationer, rupturerat aortaaneurysm (p.g.a. hypovolemi och efterföljande hypotension), aortadissektionKLINISKA MANIFESTATIONER
Diagnostiska Tankegångar | |
---|---|
Utlösande faktorer | |
Smärtor, ångest eller obehagliga upplevelser – rädsla, obehaglig syn, lukt eller ljud, plötslig oväntad smärta | Vasovagal reaktion |
Trånga, varma platser | Vasovagal synkope |
Efter miktion, hosta, sväljning, tarmtömning | Vasovagal eller neurokardiogen synkope |
Snabbt uppresande | Ortostatisk synkope |
Huvudskada | Commotio |
Synkope i liggande ställning | Kardiell synkope |
Ansträngningsutlöst | Aortastenos eller annan strukturell hjärtsjukdom (kardiomyopati) samt påprimär arytmi (LQTS med flera), Aortastenos, pulmonell hypertoni, mitralisstenos, kardiomyopati, koronarsjukdom, takykardi (supraventrikulär eller ventrikulär) |
Anfall efter huvudrörelse | Sinus caroticus-syndrom |
Anfall efter armrörelser | Subclavia-stöldsyndrom |
Efter att ha stått länge | Reflexmedierad synkope, vasovagal synkope |
Prodromala/förgående faktorer | |
Hjärtklappning | Arytmi |
Aura | Epilepsi, migrän |
Svaghetskänsla och matthet, hungerkänslor, svettningar, tremor, palpitationer och takykardi | Hypoglykemi |
Illamående, kräkningar, magsmärtor, köldkänsla, svettning, dimsyn | Reflexmedierad synkope, vasovagal synkope |
Stress, känslomässigt utom kontroll | Hyperventilation |
Rädsla, smärtor | Vasovagalt reaktion |
Åtföljande symtom | |
Faller handlöst | Arytmi, kardiogen synkope |
Böjer sig | Reflexmedierad synkope,ortostatisk hypotoni |
Andningssvårigheter | Hyperventilation |
Parestesier | Hyperventilation och ångest |
Synstörningar, talsvårigheter | Migrän och TIA. |
Svettningar, hungerkänsla | Hypoglykemi |
Blekhet | Vasovagal, reflexmedierad synkope, kardiell synkope, akut blodförlust |
Symtom efter anfallet | |
Konfusion, postiktal trötthet, sömnighet, muskelömhet | Epilepsi/krampanfall |
Urin- och faecesavgång | Epilepsi/krampanfall, vasovagal reaktion |
Bröstsmärtor | Koronarsjukdom, aortadissektion, LE |
Palpitationer | Arytmi |
Ingenting | Vasovagal eller kardiell synkope |
Medvetslöshetens varaktighet | |
Kort | Arytmi |
Kortvarig (< 1 minut) och längre | Kramper, metabol avvikelse, infektion, CNS-patologi |
Kardiell Svimning
Etiologi: Primära rytmrubbningar, koronarsjukdom, hjärtsvikt, klaffel, myokardit eller läkemedel. Kan även bero på sinus caroticus-syndromEpidemiologi: Vanligaste personer > 60 år och bland män
Kliniska manifestationer: Synkope i liggande tyder på kardiell genes
◊ Arytmi: Kan komma hastigt och oväntat med snabb återhämtning och i regel avsaknad av prodromalsymtom. I enstaka fall föregås svimningen av hjärtklappning
◊ Aortastenos: Kan komma i samband med fysisk ansträngning
EKG:◊ Aortastenos: Kan komma i samband med fysisk ansträngning
◊ Misstänkt kardiellt synkope: Sinusbradykardi (< 50/min), SA-block, kort VT, bifascikulärt block, QRS-tid > 0,12 s, preexitation (deltavåg), kort eller lång QT-tid, högergrenblock med ST-höjning i V1 (Brugada-syndrom) eller misstänkt arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) med negativa T i V1-V3
◊ Sannolikt kardiellt synkope: Bradykardi < 40 per min eller RR-interval > 3,0 s; AV-block II typ 2 eller totalblock; alternerande höger och vänster grenblock, snabb VT eller
SVT, polymorf VT (torsades de pointes), pacemakerdysfunktion eller tecken på akut hjärtinfarkt
Prognos: ettårsmortaliteten är 15-30 %◊ Sannolikt kardiellt synkope: Bradykardi < 40 per min eller RR-interval > 3,0 s; AV-block II typ 2 eller totalblock; alternerande höger och vänster grenblock, snabb VT eller
SVT, polymorf VT (torsades de pointes), pacemakerdysfunktion eller tecken på akut hjärtinfarkt
Vasovagal Synkope
Etiologi: Reflexmedierad hypotoni som kan utlösas i sittande eller stående av ångest, smärta, obehagliga upplevelser (e.g. observerad kroppsskada hos annan), åsynen av blod, kräkningar, diarré. Hos äldre kan synkope uppstå i samband med blås- eller tarmtömningEpidemiologi: Vanligaste orsaken till synkope hos både barn och vuxna
Kliniska manifestationer: Ofta smygande, börjar med gäspningar, illamående, svettning, yrsel, blekhet, bradykardi, eventuell hjärtklappning och att det svartnar för ögonen (ökad parasympaticustonus). Snabb förbättring i liggande ställning. Fysiskt trötthet och illamående men mental klarhet efter anfallet som kan pågå i flera timmar därefter. Vid undersökning noteras blekhet, lågt BT, långsam puls
Ortostatisk Synkope
Etiologi: Sviktande autonom reflex p.g.a. minskad känslighet i baroreceptorerna som kan e.g. bero på åldern men vanligen multifaktoriell mekanismPredisponerande faktorer: Blodförlust, sängläge, genomgången infektion, feber, diabetes, alkoholism, blodtryckssänkande medel, antidepressiva, parkinsonism-läkemedel, nitrater och diuretika
Epidemiologi: vanligast bland äldre, sällsynt före 40 års ålder
Kliniska manifestationer: Synkope då patienten reser sig eller just har rest sig
Diagnostik: BT-fall på minst 20 mm Hg systoliskt (eller fall under 90 mmHg) eller 10 mm Hg diastoliskt inom 3 minuter efter att patienten har rest sig. Ses även pulsökning som hos äldre kan vara minimal p.g.a. rubbningar i baroreflexen
Sinus Caroticus-Syndrom
Etiologi: Extrem reflexrespons vid stimulering av carotissinus. Kan induceras av kraftig extension eller rotation av halsen hos patienter med känslig carotissinus, e.g. rakning eller åtsittande krageEpidemiologi: Sällsynt
Kliniska manifestationer: Kan orsaka sinuspaus eller ihållande sinusbradykardi men även AV-block
Utvalda Differentialdiagnoser |
---|
Hypoglykemi |
Etiologi: Hypoglykemi. Kan bero på/utlösas av överdosering av läkemedel (insulin eller perorala antidiabetika), överhoppad måltid, fysisk ansträngning, mental stress eller alkoholintag Epidemiologi: Oftast har patienten känd diabetes Kliniska manifestationer: Plötslig debut, svaghetskänsla och matthet, hungerkänslor, svettningar, tremor, palpitationer och takykardi. Förvirring, beteendeförändringar, pareser, nedsatt medvetandegrad, kramper och koma kan ses vid långvarig eller uttalad hypoglykemi Diagnostik: Blodglukosmätning eller förbättrat tillstånd vid infusion av hyperton glukos bekräftar diagnosen |
Epilepsi |
Allmänt: Indelas i generaliserade och partiella (fokala) former. Generaliserad epilepsi är generella anfall utan fokal start eller aura. Partiell epilepsi är fokala eller lokaliserade anfall som ibland övergår i generella anfall Kliniska manifestationer: Flera minuters duration som ibland föregås av aura. Lateralt tungbett kan ses. Vid temporallobsepilepsi noteras doft- och smaksensationer. Postiktal ses ofta konfusion, trötthet, muskelömhet, urin- och faecesavgång. Generellt anfall leder till övergående laktatacidos |
Hyperventilering |
Allmänt: Kan uppstå under eller efter psykiskt påfrestande situationer och ångest Kliniska manifestationer: Patienten upplever att denne inte får tillräckligt med luft och förlorar kontakten med omgivningen. Andra symtom är känsla av torrhet i munnen, parestesier i fingrar, händer, ben och runt munnen, eventuellt kramper och stelt sträckta och sammanpressade fingrar |
Subclavia-stöldsyndrom |
Etiologi: Lokaliserad stenos i a. subclavia proximalt om a. vertebralis avgång, så att blod “stjäls” från denna artär Epidemiologi: Sällsynt Kliniska manifestationer: Synkope vid armrörelser. Stenosljud kan höras i fossa supraclavicularis, olika radialpulsar kan palperas och eventuellt kan en BT-sidoskillnad på minst 20 mm Hg uppmätas |
Stor lungemboli |
Synkope är tecken på stor/livshotande emboli. Dyspné och kvarstående hypotension |
UTREDNING OCH DIAGNOS
Kriterier
Diagnosen ställs med hjälp av anamnes/status, EKG och ortostatiskt prov. Fokusera på att verifiera att det var en synkope. Om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka svimningsanfallBlodprover
Hb, glukos, kreatinin och elektrolyterEKG
Tecken till arytmi, förlängda Q-intervall, hjärtinfarkt, kammarhypertrofi◊ EKG-övervakning: Indicerat vid misstanke på arytmiutlöst synkope
Specifik Diagnostik
Misstanke om kardiell orsak: Ekokardiografi, arbets-EKG eller myokardscintigrafi, HoltermonitoreringMisstanke om neurologisk orsak: DT, MRT, EEG eller carotisdoppler
Carotistrycktest
Rekommenderas på patienter > 40 år med oklar synkope◊ Kontraindikationer: Blåsljud över karotiderna och TIA/stroke senaste 3 mån
◊ Utförande: Patienten halvsittande i sängen uppkopplad till EKG. Palpera carotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5-10 sekunder, upprepa testet på andra sidan. Testet bedömes positivt om asystoli (RR-intervall >3,0 s) och/eller blodtryckfall >50 mmHg uppträder
◊ Utförande: Patienten halvsittande i sängen uppkopplad till EKG. Palpera carotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5-10 sekunder, upprepa testet på andra sidan. Testet bedömes positivt om asystoli (RR-intervall >3,0 s) och/eller blodtryckfall >50 mmHg uppträder
Andra Undersökningar
Tilttest: Ett ortostatiskt stresstest som görs vid misstanke på reflexutlöst synkope som inträffat i ståendeImplanterbar loop recorder (IRL): Inopererad dosa (EKG-monitor) som övervakar och spelar in sällsynta förekommande arytmier
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Inläggning vid förstagångssynkope men om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka svimningsanfall. Inläggning även vid misstanke om aortastenos eller ventrikulära taky- eller bradyarytmierBehandlingsöversikt
Behandling är beroende av orsak till svimningen◊ Kardiell svimning: Fordrar specifik behandling av underliggande orsak. Sinus caroticussyndrom är pacemakerindikation
◊ Ortostatism: Kompressionsstrumpor
◊ Ortostatism: Kompressionsstrumpor
PROFYLAX
Vasovagal Synkope
Patienten bör undvika situationer som disponerar för svimningsanfall, e.g. dehydrering, stress, alkohol, värme och åtsittande kläder, långvarigt stående, och träna på att känna igen förvarningar. Möjligen kan patienten prova med ökat saltintag, betablockerare, alfaagonist eller andra läkemedelReferenser
1. Gauer RL. Evaluation of syncope. Am Fam Physician 2011; 84: 640-50. AFP2. Hulting, J. ed., (2015). Svimning I: Akut internmedicin 2015., 6e upp. Stockholms läns landsting, sid.27-28