Trombocytos

BAKGRUND

Definition

TPK > 450 x 10⁹/l . Eftersom referensintervallet är 150 x 10⁹/l till 450 x 10⁹/l, innebär det att 2,5 procent av den normala befolkningen kommer att ha ett TPK > 450 x 10⁹/l, varför TPK > 500 x 10⁹/l egentligen bör räknas som trombocytos

Epidemiologi

Sekundär trombocytos är mycket vanligare än primär trombocytos

Fysiologi

Ökade mängder trombopoietin i plasma stimulerar proliferationen av megakaryocyterna när plättantalet faller

Etiologi

Primär trombocytos: Myeloproliferativa tillstånd med klonal benmärgsstörning

• Familjär trombocytos: Sällsynt genetiskt heterogent autosomalt dominant tillstånd
• Essentiell trombocytos: Sällsynt tillstånd. Kronisk myeloproliferativ sjukdom som har sitt ursprung i den hematopoietiska stamcellen
• Andra myeloproliferativa sjukdomar: Polycytemia vera (PV), kronisk myelogen leukemi och primär myelofibros

Sekundär (reaktiv) trombocytos: Vanligaste orsaken till trombocytos (80–90 %) och är ett uttryck för en reaktiv process. Orsakerna inkluderar blödning, kirurgi, trauma, infektion, cancer, fysisk ansträngning, läkemedel (vinkristin, retinoidsyra, cytokiner, tillväxtfaktor). Trombocytos föreligger ofta hos alkoholmissbrukare under tillnyktring

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Ökad trombosrisk ses vid TPK >1000 x 10⁹/l. Dock ses en markant ökad blödningsrisk ses Vid TPK >1500 x 10⁹/l

Symtom

Allmänt: De flesta patienter med trombocytos är asymtomatiska. Vasomotoriska symtom (huvudvärk, yrsel, synkope, parestesier, synstörningar) är vanligare hos patienter med essentiell trombocytos än rektiv trombocytos
Essentiell trombocytemi: Blödning och trombotiska komplikationer är de viktigaste orsakerna till sjukdom och dödsfall. Mikrovaskulär ischemi i fingrar och tår är typiskt och leder till värk i fingrar eller tår

Tecken

Allmänt: Leta efter tecken på infektion, blödning eller trauma
Essentiell trombocytemi: Kliniska tecken kan saknas helt. Hos vissa kan det förekomma lokal värmeökning, cyanos, blödning och ett spräckligt erytem på angripna platser. Eftersom plättocklusion i typfallet bara uppträder i mikrocirkulationen, förblir den perifera pulsen palpabel. Lätt eller måttlig splenomegali är inte ovanlig

Skillnader mellan Essentiell Trombocytos och Sekundär Trombocytos
	Essentiell trombocytemi	Sekundär trombocytos
Underliggande systemsjukdom	Nej	Ja
Digital eller cerebrovaskulär ischemi	Ja (karaktäristiskt)	Nej
Arteriell eller venös trombos i stort kärl	Ökad risk	Nej
Blödningskomplikationer	Ökad risk	Nej
Splenomegali	Ja (ca 40 % av patienterna)	Nej

Riskfaktorer för Arteriell Trombos vid Essentiell Trombocytos
Ålder > 60 år
Tidigare episod av trombos
Förhöjt antal vita blodkroppar (> 15 x 109/l)
Kardiovaskulära riskfaktorer
JAK2-mutation

Komplikationer

Essentiell trombocytemi: Blödning, tromboemboli (oftast arteriell), digital gangrän (vid obehandlad digital ischemi), slaganfall (p.g.a. cerebrovaskulär ischemi), recidiverande spontanaborter, tillväxtretardation hos fostret, övergång till akut leukemi, myelodysplasi eller myelofibros

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Reaktiv trombocytopeni: TPK > 500 x 10⁹/l
Essentiell trombocytemi: Enligt WHO:s kriterier: TPK > 450 x 10⁹/l, ökat antal megakaryocyter i benmärgen samt exklusion av sekundära (reaktiva) orsaker till trombocytos

Blodprover

Aktuella blodprover: Blodstatus, järn, ferritin, CRP, SR, APTT,  överväg benmärgsprov

Blodutstryk

Stora blodplättar kan ses vid essentiell trombocytemi

Genanalys

Janus tyrosinkinas 2 (JAK2): Mutation av JAK2 ses ca 60 % av patienterna med essentiell trombocytopeni. Denna mutation är associerad till ökad risk för trombos. Det finns även en möjlig ökad risk för övergång till/utveckling av sjukdomen till polycytemia vera (JAK2-mutation är positiv i 90–95 % av fallen vid polycytemia vera)

Andra Prover

Faeces-Hb för att påvisa ockult blödning (coloncancer)

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vårdcentral eller hematolog. Patienter med TPK >1500 x 10⁹/l bör läggas in. Akut kontakt med hematolog för eventuell akut benmärgshämmande behandling vid trombembolisk komplikation

Behandlingsöversikt

Allmänt: Behandla underliggande grundsjukdom. Sällan akut behandling

• Sekundär trombocytos: Behandla underliggande orsak. Behöver inte trombocytsänkande eller trombocythämmande behandling eftersom denna trombocytos sällan ökar risken för tromboemboliska händelser
• Essentiell trombocytemi: Då patienten har en ökad risk för tromboemboliska händelser kan en blodplättssänkande behandling vara nödvändig

Trombembolisk komplikation: Behandlas med akut benmärgshämmande behandling samt terapeutisk dos lågmolekylärt heparin (LMH). Kontakta hematolog
Asymtomatiska patienter med TPK 1000-1500 x 10⁹/l och normal blödningstid: Insätts på Trombyl 75 mg x 1 i väntan på utredning. ASA skall ej ges vid TPK > 1500 x 10⁹/l då det kan ge blödning p.g.a. förvärvad von Willebrand-sjukdom
Förlängd blödningstid och TPK 1000-1500 x 10⁹/l: Diskutera med hematolog

UPPFÖLJNING

Allmänt

Fortsatt utredning på hematologmottagning om ingen uppenbar orsak till trombocytosen kan identifieras vid akutbesök sker