Tyreoidit, Översikt

BAKGRUND

Definition

Akuta eller kroniska inflammationsförändringar i glandula thyreoidea med olika orsaker

Epidemiologi

Vanligaste sjukdomstillstånden i thyreoidea. Hashimoto-tyreoidit och Ord-tyreoidit är vanligast. de Quervain-tyreoidit är vanligast bland unga och medelålders kvinnor

Patofysiologi

De täta fogarna (zonula occludens, junctio occludens) i follikelcellerna blir slappa p.g.a. thyreoideainflammationen vilket gör att lagrat thyreoideahormon i kolloiden läcker ut i cirkulation. Detta leder till en hypertyreotisk fas som varar under några veckor till någon månad. Därefter uppstår en hypotyreotisk fas när lagret av thyreoideahormon är slut och  p.g.a. den kvarstående inflammation

Predisponerande Faktorer

Förlossning, infektioner, rökning (för Hashimoto-tyreoidit)

Differentialdiagnoser

Hypotyreos, hypertyreos, thyreoideacancer, blödning i thyreoideacysta (ger smärta), faryngeal abscess (ger smärta, allmänpåverkan, rodnad över thyreoidea, ofta sväljsvårigheter)

Klassifikation/Etiologi

Tyreoidit kan klassificieras på olika sätt, se tabell nedan

Klassificering av Tyreoidit
Akut	– Suppurativ tyreoidit – Strålningsinducerad tyreoidit (131I) – Amiodaron (kan även vara subakut eller kronisk)
Subakut	– Subakut granulomatös tyreoidit (de Quervain-tyreoidit) – Smärtfri/tyst sporadisk tyreoidit – Postpartum tyreoidit (form av smärtfri/tyst tyroidit)
Kronisk	– Kronisk lymfocytär autoimmun tyreoidit (Hashimoto-tyreoidit) – Kronisk atrofisk autoimmun tyreoidit (Ord-tyreoidit) – Riedel-tyreoidit
Autoimmun tyreoidit	– Kronisk atrofisk autoimmun tyreoidit (Ord-tyreoidit) – Kronisk lymfocytär autoimmun tyreoidit (Hashimoto-tyreoidit) – Smärtfri/tyst sporadisk tyreoidit – Postpartum tyreoidit (form av smärtfri/tyst tyroidit)
Infektiös tyreoidit	– Subakut tyreoidit (de Quervain-tyreoidit) – Suppurativ tyreoidit
Smärtsam Tyreoidit	– Subakut granulomatös tyreoidit (de Quervain-tyreoidit) – Suppurativ tyreoidit – Strålningsinducerad tyreoidit (131I) – Traumaorsakad tyreoidit
Smärtfri (tyst) Tyreoidit	– Smärtfri/tyst sporadisk tyreoidit – Postpartum tyreoidit (form av smärtfri/tyst tyroidit) – Kronisk lymfocytär autoimmun tyreoidit (Hashimoto-tyreoidit) – Kronisk atrofisk autoimmun tyreoidit (Ord-tyreoidit) – Riedel-tyreoidit – Läkemedelsinducerad tyreoidit: amiodaron, litium, interferon-α och interleukin-2
Annan tyreoidit	– Riedel-tyreoidit (fibrös tyreoidit) – Strålningsinducerad tyreoidit (131I) – Traumaorsakad tyreoidit – Läkemedelsinducerad tyreoidit: amiodaron, litium, interferon-α och interleukin-2

Utredning och Diagnos

Aktuella blodprover: TSH, FT4, FT3 (eventuellt), CRP, SR, TPO-Ak och TRAk
Inflammationsprover: CRP är förhöjt i >85 %, SR ä oftast >50 mm vid subakut tyreoidit, SR är högre än CRP
Ultraljud (UL): UL av thyreoidea visar normal eller förstorad thyreoidea
Finnålsbiopsi: Ger diagnos men behövs sällan
Scintigrafi: Thyreoideascintigrafi visar lågt upptag

DE OLIKA TYREOIDITERNA

Kronisk Autoimmun Tyreoidit

Synonymer: Hashimoto-tyreoidit (med struma), Ord-tyreoidit (utan struma)
Förekomst: Vanligaste orsaken till primär hypotyreos hos vuxna. Vanligast hos medelålders kvinnor. Ord-tyreoidit är vanligare än Hashimoto-tyreaoidit i Europa
Etiologi/patogenes: Autoimmunt tillstånd med familjär ansamling
Kliniska manifestationer: Hypotyreos men övergående hypertyreos (hashitoxikos) kan förekomma tidigt hos patienter med Hashimoto-tyreoidit, vilket är ovanligt hos patienter med Ord-tyreoidit. Struman vid Hashimoto-tyreoidit är diffust förstorad, fast, ibland småknölig (finnodulär), oftast symmetrisk (ibland asymmetriskt förstorad) och smärtfri utan ömhet
Utredning: De flesta har TPO-Ak (95 %) och antityreoidea-globulin (60 %). Tidigt kan lätt förhöjt FT4 ses. Senare ses sänkt FT4 och förhöjt TSH
Behandling: Hashimoto-tyreoidit och Ord-tyreoidit behandlas med levotyroxin vid hypotyreos. Struman vid Hashimoto-tyreoidit minskar vanligtvis med cirka 30 % inom ett halvår

Postpartum-Tyreoidit

Synonymer: Postpartum smärtfri/tyst (subakut lymfocytisk) tyroidit
Förekomst: Drabbar 5 % av kvinnor som varit gravida. 70 % har positiv familjeanamnes
Etiologi/patogenes: Autoimmun tyreoidit som uppträder strax efter förlossning (inom ett 1 år). Är nära besläktad med Hashimoto-tyreoidit och är en form av smärtfri sporadisk tyreoidit
Kliniska manifestationer: Oftast mild övergående tyreotoxikos som följs av övergående hypotyreos. Humörsvängningar efter förlossningen kan vara ett symtom på postpartum-tyreoidit. De flesta har en oöm, fast struma

• Hypertyreos: Uppstår 2-4 månader efter förlossning och varar 1-2 månader
• Hypotyreos: Uppstår 4-8 månader efter förlossning och varar 4-6 månader

Utredning: De flesta har TPO-Ak (70 %). SR är normalt. Initialt ses förhöjt FT4 och sänkt TSH vid den hypertyreotiska fasen, därefter ses sänkt FT4 och förhöjt TSH vid den hypotyreotiska fasen
Behandling:

• Hypertyreos: Ingen behandling vid mild tyreotoxikos. Uttalade symtom kan β-blockerare användas. Tyreostatika är kontraindicerat. Vid
• Hypotyreos: Levotyroxin tillfälligt insättas vid symtom. Utsättning kan prövas efter 6-9 månader

Förlopp: Spontan förbättring sker i de flesta fall där 90 % återfår normal thyreoideafunktion inom 1 år
Prognos: 20–25 % av alla kvinnor med postpartum-tyreoidit kan utveckla bestående hypotyreos efter 3-5 år. En kvinna som har haft postpartumtyreoidit vid ett tillfälle löper 70 % risk för återfall vid senare graviditeter
Differentialdiagnos: Mb Graves

Tyst Sporadisk Tyreoidit

Synonymer: Smärtfri (subakut lymfocytisk) tyreoidit
Förekomst: Vanligare hos kvinnor
Etiologi/patogenes: Autoimmun tyreoidit som kan vara en form av subakut Hashimoto-tyreoidit. Detta tillstånd är inte relaterat med till postpartum perioden
Kliniska manifestationer: Kan ge hypertyreos före hypotyreos som kan bestå en tid. Vanligtvis milda symtom som påminner om postpartum-tyreoidit. 50 % av patienterna har en liten, oöm, fast, diffus struma
Utredning: Vissa har TPO-AK (50 %). Tyst tyreoidit är en uteslutningsdiagnos. För att ställa diagnosen bör TRAk vara negativ, scintigrafin bör visa upphävt upptag, ingen graviditet, relaterad läkemedelsanvändning, strålning eller trauma får framkomma
Behandling: Som för postpartum-tyreoidit

Subakut Tyreoidit

Synonymer: de Quervain-tyreoidit, smärtsam subakut tyreoidit, subakut granulomatös tyreoidit, jättecellstyreoidit
Förekomst: Relativt vanlig. Vanligaste förekommande vid 30-50 år. Sällsynt hos barn
Etiologi/patogenes: Sannolikt virusbetingad (ej helt klarlagt). Uppstår oftast 1-2 veckor efter en ÖLI (oftast under sommaren). Finns troligtvis en genetisk predisposition
Kliniska manifestationer: Självbegränsande inflammatoriskt tillstånd med lätta, övergående symtom hos vissa. Ger i allvarligare fall uttalade allmänsymtom med trötthet, kraftlöshet, feber, palpitationer, och smärtor i thyreoidearegionen (som är förstorad) med sväljproblem och ofta utstrålning till öronen. Rodnad över thyreoidea kan vara tecken till abscessbildning
Utredning: Inga TPO-Ak, förhöjt SR, förhöjt CRP, förhöjt FT4 (ofta), sänkt TSH. Finnålsbiopsi visar typiska jätteceller medan skintigrafi visar ett utsläckt upptag. UL med färg-Doppler kan användas för att skilja mellan Mb Graves och subakut tyreoidit
Behandling:

• Milda lokalsymtom: NSAID (e.g. ASA, diklofenak)
• Uttalade lokalsymtom: Prednisolon 20-40 mg x 1/dag. Vid allmänpåverkan eller SR >50 mm ges Prednisolon 30 mg x 1, övriga 20 mg x 1. Ger symtomlindring inom 24–48 timmar. Därefter nedtrappning av dygnsdosen med 5 mg varje vecka till en underhållsdos av 2,5–7,5 mg/dag. Behandla tillståndet i 3-6 månader
• Hypertyreos: Propranolol 10–40 mg x 3–4
• Hypotyreos: Levotyroxin (Levaxin, Euthyrox)

Förlopp: Självbegränsande inflammatoriskt tillstånd. Tillståndet har oftast ett trifasiskt förlopp – övergående tyreotoxikos med påföljande hypotyreos och därefter oftast normal thyreoideafunktion. Hypertyreos kan komma tidigt (hos cirka 50 %) och varar 2-8 veckor medan hypotyreos (symtomlös) kommer sent och vara vanligen 2-8 veckor men kan pågå i 4-6 månader. Thyreoideafunktionen normaliseras spontant hos 95 % inom 6-12 månader
Prognos: Bestående/permanent hypotyreos finns hos cirka 5-15 %
Uppföljning: Remiss till allmänläkare eller endokrinolog

Suppurativ Tyreoidit

Synonymer: Bakteriell tyreoidit, mikrobiell inflammatorisk tyreoidit
Förekomst: Mycket ovanligt tillstånd. Vanligare hos patienter med kvarvarande anläggningsvägar från fosterstadiet såsom ductus thyreoglossus eller sinus piriformis
Etiologi/patogenes: Vanligtvis bakteriell infektion men även svamp och parasiter kan orsaka detta tillstånd. Sekundär spridning från pharynx (vid e.g. kvarvarande anläggningsvägar från fosterstadiet) eller från blodburna infektioner med septiska nedslag i thyreoidea. Kan också uppstå sekundärt till en finnålspunktion i thyreoideavävnaden

• Bakteriell tyreoidit: Staphylococcus aureus, Streptococcus, pneumococcus, Enterobacter
• Fungal tyreoidit: Aspergillus, Candida, Coccidioides, Histoplasma, Pneumocystis jirovecii

Kliniska manifestationer: Akut sjukdom med kraftig ömhet över thyreoidea, allmänpåverkan och feber
Utredning: Förhöjt CRP, SR och FT4 samt sänkt TSH. Kan vara utan funktionsrubbning
Behandling: Intravenös antibiotika och dränering av abscess. Kontakta ÖNH-konsult

Riedel-Tyreoidit

Synonymer: Fibrös tyreoidit
Förekomst: Mycket sällsynt tillstånd och är ofta en lokal manifestation av en systemisk fibrotisk process. Vanligast hos medelålders kvinnor
Etiologi: Okänd orsak. Det sker en fibrös infiltration av thyreoidea
Kliniska manifestationer: Smygande, smärtfri struma med kompressionssymtom (av esophagus, trachea, halsvenerna, nervus laryngeus recurrens). Struman är mycket hård, ofta asymmetriska och fast. Thyreoideadysfunktion är ovanlig
Utredning: Thyreoidea-antikroppar. Öppen biopsi ger diagnosen (finnålsbiopsi är oftast inadekvat)
Behandling: Prednisolon, tamoxifen, kirurgi (vid kompressionssymtom)

Andra Tyreoiditer

Strålningsinducerad tyreoidit: Sekundär till  radioaktivt jod (RAJ-behandling). Inträder 4–12 veckor efter behandling. Patienten kan gå med värk på halsen hypertyreossymtom under några veckor till månader

• Behandling: Remiss till specialist. Prednisolon i nedtrappande doser under några veckor

Traumaorsakad tyreoidit: Uppstår vid bilolyckor där bilbältet hamnar framför thyreoidea eller vid parathyreoideaoperationer. Leder till utsvämningen av hormon relativt snabbt

• Behandling: Remiss till specialist

Läkemedelsinducerad tyreoidit:

• Etiologi: Amiodaron, litium, interferon-α och interleukin-2
• Kliniska manifestationer: Kan leda till hypotyreos eller hypertyreos
• Behandling: Remiss till specialist. Hypertyreos kan behandlas med kaliumperklorat, prednisolon och tyreostatika