Variantangina

BAKGRUND

Definition

Bröstsmärta och ST-höjning p.g.a. spasm i en normal coronarartär

Epidemiologi

Egentlig Prinzmetal-angina sällsynt. Det är vanligare med blandformer (i.e. ateroskleros och spasm). Vanligare bland rökare och unga patienter. Vanligare i Japan än i USA

Etiologi

Oklar etiologi. Vissa faktorer kan utlösa vasospasm hos känsliga patienter, dessa kan vara hyperventilation, kokain, tobak, provocerande medel (e.g. acetylkolin, ergonovin, histamin, eller serotonin)

Patogenes/Patofysiologi

Kväveoxidbrist (?) leder till överaktivitet av potenta vasokonstriktorer

Differentialdiagnoser

Angina pectoris (stabil, instabil), ångest/paniksyndrom, aortadissektion, esophagusspasm, GERS, MI

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Angina pectoris-symtom som ofta förekommer vid vila och utan uppenbar korrelation till en speciell situation (e.g. ansträngning, emotionell stress). Symtomen uppkommer oftast nattetid eller tidigt på morgonen

Tecken

Inga specifika specifika

Komplikationer

Myokardiell infarkt (MI), AV-block, VT, plötslig död

UTREDNING OCH DIAGNOS

Vårdnivå

Anamnes (bröstsmärta vid vila) + EKG (ST-höjning) + angiografi (minimala eller inga ateroskerotiska stenoser) ± provokationstest ställer diagnosen

Blodprover

Liknar utredningen som för annan typ av angina pectoris. Vissa patienter kan ha magnesiumbrist som kan öka känsligheten för acetylkolin- och hyperventilations-inducerad spasm

EKG

Vanligt EKG: Övergående ST-höjning kan ses men oftast bara under symtomatiska episoder och normaliseras inom några minuter. ST-höjning kan följas av T-våg-inversioner som kan vara i timmar till dagar. Under återhämtningen kan U-vågsinversioner ses, särskilt i V5
Ambulatoriskt EKG (långtids-EKG): Bör utföras vid misstanke om spasmangina. Kan upptäcka ST-höjning/arytmi samt karakterisera frekvens och varaktighet av attacker

Myocardskintigrafi/SPECT

Kan användas för att utesluta obstruktiv aterosklerotisk sjukdom mellan episoder av vasospasm

Angiografi

Kan påvisa fokal spasm i en coronarartär men ofta ses inga ateroskerotiska stenoser. Provokationstest i samband med angiografi kan också utföras. Spasmangina kan med hög sannolikhet diagnostiseras om angiografi påvisar minimala eller inga ateroskerotiska plack, angina vid vila samt övergående ST-höjning

Provokationstest

Metylergometrin/metylergonovin (Methergin) eller andra provocerande medel inducerar en mild diffus vasospasm i normala artärer medan onormala artärer svarar med intensiv fokal vasospasm. Metylergometrin kan ges i.v. eller intracoronart under angiografi

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vid misstanke om tillståndet bör patienten läggas in för telemetri och troponinmätning

Behandlingsöversikt

Initialt nitroglycering och därefter kalciumantagonister samt långverkande nitrater. β-blockerare (förutom labetalol ?) bör undvikas för att de kan förvärra vasospasmen

Farmakologisk Behandling

Kalciumantagonist: e.g. verapamil (Verapamil, Isoptin) 120-240 mg 1 x 2 eller diltiazem (Cardizem) 90-120 mg x 2 eller amlodipin 5-10 mg x 1. Amlodipin kan vara föredraget p.g.a. dess långa halveringstid
Långverkande nitrat: Isosorbidmononitrat (Isosorbidmononitrat, Imdur) 30/60/90 mg x 1

Revaskularisering

Indicerat om läkemedelsbehandling inte leder till symtomkontroll