Synonymer
Vertigo
Andra stavningar
–
Latin/Grekiska
Vertigo
Engelska
Vertigo
BAKGRUND
Definition
Falsk känsla av rörelse med rotationskänsla i eller utanför huvudet eller gungningskänsla. Delas in, beroende på orsaker, i centrala, perifera och andra orsakerEpidemiologi
Vanligt symtom där frekvensen ökar med åldern. Yrsel är hos några enstaka procent orsakadav cerebrovaskulära händelserEtiologi
Majoriteten orsakas av störningar i balansorganen eller deras förbindelse med CNS. Se tabell nedan för orsaker◊ Unga och medelålders: Oftast ångest/oro eller virusorsakat (påverkan på labyrinten eller nervus vestibularis)
◊ Äldre: Ateroskleros i kombination med åldersmässiga förändringar
◊ Äldre: Ateroskleros i kombination med åldersmässiga förändringar
| Orsaker till Yrsel | ||
|---|---|---|
| Perifer | Central | Annan |
| – Akut labyrintit – Akut vestibularisneuronit – Benign positionell paroxysmal vertigo (BPPV) – Cholesteatom – Herpes zoster oticus – Ménière-sjukdom – Otoskleros – Perilymfatisk fistel | – Tumör i den cerebellopontina vinkeln – Cerebrovaskulär sjukdom (TIA och stroke) – Vestibulär migrän – Multipel skleros – Hjärnstamsencefalit – Hypertensiv encefalopati med hjärnstamspåverkan – Infratentoriella tumörer | – Cervikal vertigo – Läkemedelsutlöst yrsel – Psykiska orsaker |
Patogenes
Yrsel uppstår när signalerna från synen, innerörats balansorgan och den somatosensoriska informationen inte överensstämmer med varandra eller misstolkas av hjärnan◊ Perifer: ensidig vestibulär lesion i labyrinten eller nervus vestibularis
◊ Central: ensidig vestibulär lesion i hjärnstammen eller cerebellum
◊ Central: ensidig vestibulär lesion i hjärnstammen eller cerebellum
Predisponerande Faktorer
Strokerisk: Ökar vid ålder > 50 år, rökning, HTN, DM, hyperlipidemi samt hjärt–kärlsjukdomarKLINISKA MANIFESTATIONER
Allmänt
Vid kraftig yrsel, illamående och kräkningar kan patienten ofta inte medverka till undersökning och antiemetika kan ges i.v. innan en fullständig undersökning. Neurologiskt status inklusive kranialnerver bör görasSymtom
Rotationskänsla eller gungningskänsla men patienter har svårt att skilja mellan yrsel och ostadighet samt svaghet och kraftlöshet. Illamående och kräkningarTecken
HINTS: Head impulse test, nystagmus och test for skew deviation. Väldigt hög sensitivitet för att skilja perifer orsak från cerebrovaskulär sjukdom i hjärnstammen/cerebellum◊ Vestibulärt impulstest (head impulse test): Bedömer den vestibulo-okulära reflexen. Positivt test talar för perifer vestibulär patologi, e.g. vestibularisneurit
◊ Nystagmus: Beskrivs som horisontell, vertikal eller torsionell där riktningen bestäms av snabba fasens riktning. Undersökning med Frenzelglasögon underlättar
◊ Nystagmus: Beskrivs som horisontell, vertikal eller torsionell där riktningen bestäms av snabba fasens riktning. Undersökning med Frenzelglasögon underlättar
• Alexanders lag: Amplituden av horisontell nystagmus är maximal när patienten tittar i den snabba fasens riktning och minskar eller försvinner när patienten tittar åt det motsatta hållet
◊ Skevhetstest/täcktest (test of skew/cover test): Skevhetsdeviation, i.e. om ögat gör små vertikala inställningsrörelser när fixerande öga byts talar för hjärnstamspatologi. Täcktest identifierar patienter med stroke i laterala pons och då kan vestibulärt impulstest vara positivt
Ögonföljerörelser: Genom att rita ”O” eller ”H” framför patientens ögon med ett finger i luften. Undersöker ögonmuskelpareser och mjuka följerörelserÖronstatus: Titta efter blåsor (herpes zoster oticus) eller cholesteatom
Dix-Hallpike-test: Testar för benign lägesyrsel utlöst från de bakre båggångarna och kan skilja perifer yrsel från central yrsel
| Diagnostiska Tankegångar | |
|---|---|
| Debut | |
| Plötslig (sekunder till minuter) | Slaganfall |
| Gradvis (minuter till timmar) | Vestibularisneurit men kan även vara slaganfall |
| Duration av anfall | |
| Några få sekunder | Ensidig förlust av vestibulär funktion, akut vestibularisneuronit (sena stadier), Ménière-sjukdom (sena stadier) |
| < 15 sekunder | Godartad lägesyrsel (BPPV) |
| Flera sekunder till några få minuter | BPPV, perilymfatisk fistel |
| 5–10 minuter | TIA |
| Flera minuter till en timme | TIA i bakre skallgropen eller perilymfatisk fistel |
| Timmar | Ménière-sjukdom, perilymfatisk fistel (p.g.a. trauma, kirurgi), migrän, vestibularisschwannom |
| Timmar till enstaka dagar | Vestibulär migrän, Mb Ménière |
| Dagar | Akut vestibularisneuronit, stroke, migrän, multipel skleros |
| Veckor | Psykogen orsak |
| Månader | Varken perifert eller centralt orsakad |
| Återkommande yrselepisoder | TIA, vestibulär migrän, Mb Ménière |
| Kroppsläge | |
| Vändning i sängen (sekundlång yrsel) | Godartad lägesyrsel (BPPV) |
| Bakåt- eller framåtböjning av nacken eller inom sekunder efter uppresning | Godartad lägesyrsel (BPPV) |
| Positionell yrsel som kvarstår så länge huvudet är i ett särskilt läge | Vestibulär migrän |
| Debut inom minuter efter det att patienten rest sig | Ortostatisk hypotension |
| Utlösande faktorer | |
| Skalltrauma | Vertebralisdissektion (50 % uppträder dock utan trauma) Godartad lägesyrsel (troligen p.g.a. dislokering av otoliter) |
| Trauma mot örat eller barotrauma | Perilymfatisk fistel |
| Ångest eller stress | Psykiatrisk eller psykisk orsak, migrän |
| Nyligen genomgången luftvägsinfektion | Akut labyrintit, akut vestibularisneuronit |
| Ingen utlösande faktor | Akut vestibularisneuronit, stroke eller TIA, Ménière-sjukdom, migrän, multipel skleros |
| Förvärrande/lindrande faktorer | |
| Huvudrörelser förvärrar yrseln | Vestibularisneurit, stroke |
| Ligger på sida med friska örat nedåt | Vestibularisneurit |
| Andra samtidiga symtom | |
| Illamående, kräkningar | Typiskt för akut vestibularisneuronit och allvarliga episoder med Ménière-sjukdom eller lägesyrsel. Förekommer sällan vid centrala orsaker |
| Huvudvärk | Vestibularisschwannom, migrän |
| Plötslig huvudvärk, hals- eller nacksmärta | Vertebralisdissektion (smärta kan saknas hos 1/4) |
| Gradvis debut av pulserande ensidig huvudvärk och foto-eller fonofobi | Vestibulär migrän (kan dock förekomma utan huvudvärk) |
| Hörselnedsättning | Ménière-sjukdom, perilymfatisk fistel, vestibularisschwannom, kolesteatom, otoskleros, TIA eller stroke och herpes zoster oticus |
| Öronsus | Akut labyrintit, vestibularisschwannom, Ménière-sjukdom |
| Fluktuerande eller sänkt medvetandegrad | Infarkt eller blödning i cerebellum – ocklusion av a. basilaris eller hjärnstamskompression från ödem sekundärt till cerebellär stroke |
| Bröstsmärta | Hjärtinfarkt eller aortadissektion |
| Otalgi/tryckkänsla i örat | Mb Ménière Bakteriell labyrintit (infektionsspridning till innerörat p.g.a. e.g. mediaotit) Ramsay Hunt-syndrom (yrsel, facialispares och blåsor i yttre örongången orsakade av varicella zoster) |
| Neurologiska symtom (diplopi, dysartri, dysfagi, dysfoni, dysmetri, dämpad kraft eller parestesier) | Cerebrovaskulär sjukdom men även tumör eller multipel skleros |
| Feber | Infektiös genes |
| Grad av yrsel | |
| Uttalad | Akut vestibularisneuronit de första dagarna men lindras över några få dagar |
| Tilltagande | Vid Ménières sjukdom ökar ofta anfallens intensitet den första tiden, för att sedan avta |
| Oförändrad/konstant | Psykisk orsak om yrseln varat i veckor |
| Neurologiskt status | |
| Ögonmuskelpareser | Stroke |
| Vertikal eller torsionell spontannystagmus | Central patologi |
| Horisontell spontannystagmus som slår mot den skadade sidan | Central patologi |
| Horisontell spontannystagmus som slår från den skadade sidan | Perifer patologi |
| Pares eller känselbortfall i arm/ben | Kontralateral hjärnstamspatologi |
| Dysmetri vid finger–näs- eller knä–hälförsök | Ipsilateral cerebellum- eller hjärnstamspatologi Horner-syndrom, extremitetsataxi, svalgpares, nedsatt känsel för smärta och temperatur i ansikte och kontralateralt i kroppen: Infarkt i laterala medulla (Wallenberg-syndrom) |
| Perifer facialispares | Stroke i den anteriora inferiora cerebellära artärens försörjningsområde och Ramsay Hunt-syndrom |
| Oförmåga att sitta med armarna i kors (bålataxi) och disproportionellt uttalade gångsvårigheter i förhållande till graden av yrsel | Stroke |
| Skillnader mellan Central och Perifer Yrsel | ||
|---|---|---|
| Perifer vertigo | Central vertigo | |
| Nystagmus | – Kombinerad horisontell och torsionell – Hämmas när blicken fixeras på ett objekt och förstärks vid borttagning av visuell fixation (i Frenzel-glasögon) – Försvinner efter några få dagar – Byter inte riktning när patienten tittar åt sidorna – Utlöst av lägesändringar | – Rent vertikal, horisontell eller torsionell – Hämmas inte när blicken fixeras på ett objekt – Kan hålla i sig i veckor till månader – Kan ändra riktning när patienten tittar åt sidorna (ändras beroende på blickriktning) |
| Obalans | Mild till måttlig – kan gå | Uttalad – kan inte stå stilla eller gå |
| Illamående och kräkningar | Kan vara uttalade | Varierar |
| Hörselnedsättning, öronsus | Vanligt | Sällsynt |
| Icke-auditiva neurologiska symtom | Sällsynt | Vanligt |
UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Kliniska manifestationer med HINTS ger diagnos. MRT vid misstanke om central orsakBlodprover
Hb, CRP, LPK, glukosEKG
Tas för att påvisa arytmi (förmaksflimmer). Bör vara rutin vid yrsel hos patienter > 50 år. Takykardieller bradykardi talar för presynkopeRadiologi
DT-hjärna: Dålig sensitivitet för att påvisa infarkter i cerebellum/bakre skallgropen men genomförs för att upptäcka blödning. DT har dock egentligen inte någon plats vid utredning av patienter med isolerat akut vestibulärt syndromDT-angiografi: Bör läggas till vid misstänkt dissektion, basilaristrombos och hos yngre patienter
MRT: Ger bra visualisering av bakre skallgropen
Andra Undersökningar
Audiometri, EEG, kaloriskt prov, hjärnstamsaudiometri, HoltermonitoreringHANDLÄGGNING
Vårdnivå
Behandlas av allmänläkare eller akutläkare. Inläggning vid för observation och specialistkonsultation vid osäkerhetBehandlingsöversikt
Behandlingen beror på etiologiFarmakologisk Behandling
Prometazin (Lergigan): Vid vestibularisneurit och Mb MénièreCinnarizin + dimenhydrinat (Arlevert): 20-40 mg, 1-3 tabletter/dygn vid behov för akut behandling mot illamående
Ondansetron (Zofran, Ondasetron): Munlösning/munsönderfallande frystorkad tablett, 4 mg, för akut behandling mot illamående
Referenser
1. Hulting, J. upp., (2015). Yrsel. I: Akut internmedicin 2015., 6e upp. Stockholms läns landsting 2. Lakartidningen.se, (2015). Läkartidningen – Yrsel på akuten. [länk]
3. Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119: 55-9. [PubMed]
4. Buttner U, Helmchen C, Brandt T. Diagnostic criteria for central versus peripheral positioning nystagmus and vertigo: a review. Acta Otolaryngol 1999; 119: 1-5. [PubMed]